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Politique Qualité

L’amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge du patient est le sens même de l’engagement du centre hospitalier de Sens. La volonté de la Direction et de la Commission médicale d'établissement de l’établissement est que cette démarche soit partagée par tous, à tous les niveaux et dans tous les secteurs.

Il a été décidé de poursuivre les principes fondateurs de la politique Qualité - Gestion des risques initiée au sein de l'établissement depuis des années. Cette politique a été mise à jour pour la période de 2017 à 2019.

Cette politique d’amélioration continue de la qualité et sécurité des soins vise à :

  • Sécuriser la prise en charge du patient à toutes les étapes de son parcours
  • Sécuriser la prise en charge du patient dans les activités à risques
  • Sécuriser la prise en charge médicamenteuse
  • Déployer la démarche éthique
  • Optimiser les organisations  afin d'en améliorer la réactivité

La politique Qualité - Gestion des risques engage la Direction Générale, la Commission Médicale d’Etablissement (CME) et l’ensemble des professionnels sur la base de quatre axes principaux :

  • Définir des objectifs opérationnels garantissant la pérennisation de la démarche ;
  • Elaborer une cartographie exhaustive des risques en tenant compte des spécificités de l’hôpital ;
  • Promouvoir la culture de l’évaluation (EPP par l’approche risques  / problèmes : REMED, RMM, CREX) sur tous les secteurs d’activité et assurer la rétro information des résultats (synthèse  des plans d’actions) en lien avec le Projet qualité ;
  • Promouvoir la culture du signalement des événements indésirables « Charte d’incitation au signalement des événements indésirables ». 

L’engagement de la Direction et la Commission médicale d’établissement au travers de cette politique a fait l’objet d’une validation tant au niveau  du comité de pilotage que de la CME.

Cette politique est fondée sur un principe d’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins. L’implication des professionnels de l’établissement à mettre en œuvre cette politique se manifeste par une dynamique axée sur la résolution collective des problèmes dans une recherche de solutions innovantes. Elle est un axe essentiel pour la pérennisation de la culture qualité et sécurité des soins au sein de notre établissement.

La politique Qualité - Gestion des risques  est  communiquée aux instances et à l’ensemble des professionnels de l'établissement via le journal interne, l’intranet local et par voie d'affichage dans les services.

Le rapport complet de la dernière certification est disponible sur le site de la Haute Autorité de Santé : www.has-sante.fr

La direction qualité & gestion des risques

Parce que la qualité et la sécurité de prise en charge des patients est la priorité de l’établissement, la direction a pour mission notamment de veiller au quotidien à la qualité et à la gestion des risques.

La politique qualité est axée autour des objectifs qualité qui sont :

  • L'écoute de nos usagers

Le Centre Hospitalier de SENS apporte une attention toute particulière aux attentes de ses patients. Pour ce faire, deux types d’enquêtes sont menés. D’une part, le questionnaire de sortie, remis lors du séjour et d’autre part, une enquête de satisfaction annuelle adressée au domicile d’un échantillon de 1000 patients hospitalisés.
L’ensemble des éléments recueillis par ces différentes enquêtes est régulièrement analysé par des professionnels de l’Etablissement comportant des médecins, des soignants, des cadres et des administratifs et fait l’objet d’informations aux personnels et à l’équipe de direction.
A ce jour, les taux de satisfaction pour ces 2 enquêtes demeurent supérieurs à 90%.

  • Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins

Chaque année, le Centre Hospitalier de Sens participe à la mesure d’indicateurs nationaux notamment dans le domaine de la qualité du dossier patient et de la lutte contre les infections nosocomiales. En fonction des résultats obtenus, l’établissement met en place des actions d’amélioration.

Les résultats obtenus sont accessibles via ce lien.

Glossaire indicateurs :

  • ICALIN 2 : Indice global des Activités de Lutte contre les Infections Nosocomiales reflétant l’organisation de la lutte contre les Infections Nosocomiales (IN) dans l’établissement, les moyens mobilisés et les actions mises en œuvre.
  • ICSHA 2 : Indice de Consommation de Produits Hydro-Alcooliques (hygiène des mains), marqueur indirect de la mise en œuvre effective de l’hygiène des mains.
  • ICATB : Indice global du Bon Usage des Antibiotiques. Objective le niveau d’engagement d’un établissement de santé dans une stratégie d’optimisation de l’efficacité des traitements antibiotiques.
  • ICABMR : Objective l’organisation pour la maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes, les moyens mobilisés et les actions mise en œuvre par l’établissement.
  • ICALISO : Objective l’organisation pour la prévention des infections post-opératoires en chirurgie ou en obstétrique, les moyens mobilisés et les actions mises en œuvre par l’établissement. Il ne permet pas de mesurer la fréquence des infections du site opératoire.

Ces indicateurs ne sont en aucun cas la mesure du taux d’infections nosocomiales, ni de la fréquence des infections du site opératoire ou des bactéries multi résistantes.

Les évaluations internes et externes

  • L’évaluation interne de note secteur EHPAD

Faisant suite aux nouvelles directives de la loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST), notre secteur d’EHPAD est en cours de réalisation de son évaluation interne.

  • L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

Les professionnels de santé du Centre Hospitalier de SENS évaluent régulièrement leurs pratiques. Ces évaluations, encadrées par la Sous-Commission EPP, portent sur la qualité des actes mais également leur pertinence ainsi que la gestion des risques au sein des services.

  • La certification

C’est une évaluation externe conduite par la Haute Autorité de Santé visant à contrôler la qualité des soins et de la prise en charge ainsi que les conditions de sécurité. Elle est réalisée tous les 4 ans par des professionnels de santé indépendants. Le Centre Hospitalier de Sens est engagé dans la troisième itération de la procédure de certification. Dans cette optique, l’Etablissement poursuit ses travaux concernant l’amélioration de la qualité des soins et de la prise en charge de ses patients.

Les autres procédures de reconnaissance externe :

  • L’accréditation du laboratoire est en préparation.
  • L’évaluation externe de notre secteur d’EHPAD a eu lieu fin 2013.

La gestion des risques

La gestion des risques est un dispositif permettant d’identifier, d’évaluer et de réduire les risques encourus par les patients, les visiteurs et le personnel de l’Etablissement. Ses objectifs sont de :

  • Prévenir la survenue d’évènements indésirables pour la sécurité et la qualité des soins.
  • Réduire la fréquence et la gravité des évènements indésirables.

La sécurité des soins constitue un enjeu essentiel de la qualité des soins. Pour ce faire, l’établissement a mis en place en comité de management des risques (CMR) et il a comme missions de :

  • Déployer la politique de gestion des risques et de coordination des vigilances et le suivi du programme d’actions associé
  • Assurer le retour d’informations des analyses réalisées
  • Proposer des analyses a priori à mener
  • Proposer et suivre les actions à mener suite aux analyses réalisées

Un coordonnateur gestion des risques et un responsable management des risques sont présents au sein de l’établissement pour faire fonctionner ce dispositif et ensemble ils :

  • Déploient la politique de sécurité
  • Participent à l’évaluation des pratiques professionnelles
  • Organisent et coordonnent le traitement et le suivi de vos signalements des évènements indésirables
  • Aident les équipes à réaliser des analyses de risque
  • Sensibilisent et forment les professionnels

Une Equipe Opérationnelle d'Hygiène Hospitalière (EOHH)

L’Etablissement met tout en œuvre pour prévenir et lutter contre les infections nosocomiales (infections contractées lors d’une hospitalisation).

L’EOHH est composée d’une équipe pluridisciplinaire (pharmacien, infirmières, secrétaire). Des thèmes prioritaires de prévention du risque infectieux sont définis, dont :

  • Les précautions standard dont l’hygiène des mains
  • La lutte contre les bactéries multi résistantes aux antibiotiques (BMR)
  • L’organisation et la coordination de la surveillance des infections nosocomiales

Ces actions s’inscrivent dans une démarche d’amélioration continue de la qualité des soins (programme annuel d’actions de prévention).

Lors de votre hospitalisation aidez-nous à prévenir les infections nosocomiales en respectant les mesures d’hygiène qui pourront vous être demandées, ainsi qu’à votre entourage. Ces mesures vous seront expliquées et sont destinées à vous protéger et à protéger les autres patients de l’infection. L’EOHH se tient à votre disposition pour toute information.

Soyez acteur de votre sécurité